ΑΙΤΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ: .........................................................
ΟΝΟΜΑ: ..............................................................
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ: .....................................................
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: .......................................................
ΠΟΛΗ:....................................................................
 ΣΥΝΕΝΝΟΗΣΗΣ: ........................................	
KIN.TΗΛΕΦ………………………………..
EMAIL………………………………

Θέμα: ...............................................

Ημερομηνία: ...................20...

ΠΡΟΣΟΧΗ: Η υποβολή της αίτησης διαγραφής θα γίνεται είτε αυτοπροσώπως, είτε με εξουσιοδότηση εκπροσώπου, είτε μέσω της ιστοσελίδας www.gov.gr
ΠΡΟΣ:

Δ/ΝΣΗ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ
ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗΣ ΕΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΣΤΟΡΙΑΣ

 Παρακαλώ για την διαγραφή μου από την σειρά προτεραιότητας για την ειδικότητα της ………………………………… στο Νοσοκομείο:……………………………………………………
.........................................................................................................
.........................................................................................................

Ο ΑΙΤΩΝ/Η ΑΙΤΟΥΣΑ